山東4工人入井作業窒息亡　調查報告出爐：違規施工，盲目施救

2023年11月9日，山東菏澤定陶鑫怡新能源有限公司的員工，在供熱管道閥門檢查井內進行排氣作業時發生窒息事故，共造成4人死亡，直接經濟損失約717.9萬元（人民幣，下同）。
事故調查報告顯示，施工單位未按施工圖設計施工，擅自在閥門檢查井內增設排氣管；作業人員入井前未進行強制通風和危險氣體檢測，未佩戴安全防護裝備，未實時檢測氣體濃度；排氣作業將供熱管道內氧含量極低的有害氣體直排到井內，導致作業人員窒息。救援人員未採取安全防護措施盲目施救，造成死亡人數擴大。

近日，山東省政府官網發布《山東省人民政府關於菏澤定陶鑫怡新能源有限公司「11·9」較大窒息事故調查報告的批覆》稱，菏澤定陶鑫怡新能源有限公司（下稱：鑫怡公司）「11·9」較大窒息事故調查組（下稱：事故調查組）提交的《菏澤定陶鑫怡新能源有限公司「11·9」較大窒息事故調查報告》（下稱《調查報告》）已經省政府同意。

《調查報告》顯示，事故發生當日，鑫怡公司運營部副部長劉永生帶領運營部3站負責人朱昌峰，到定陶區青年路與南護城河路交叉口東北角的閥門檢查井處，安排管道注水、排氣、排污等工作。

16時02分，運營部3站作業人員張以順、陳自爍到達該閥門檢查井處，準備開展作業。16時49分，張以順進入閥門檢查井內進行排氣作業，打開供水管道排氣閥，管道內氣體直排到井內，隨後張以順窒息暈倒。陳自爍發現張以順暈倒後，立即撥打電話尋求救援。

17時20分，陳自爍進入閥門檢查井實施救援，窒息暈倒。17時24分，朱昌峰和運營部3站作業人員董博在向緊鄰工地安保人員呼救後進入閥門檢查井實施救援，窒息暈倒。張以順、陳自爍、朱昌峰、董博等4人經搶救無效死亡。

事故調查組認定，該起事故的直接原因為，施工單位違反規定，未按施工圖設計進行施工，擅自在閥門檢查井內增設排氣管；作業人員違反規定，入井排氣作業前未進行強制通風和危險氣體檢測，作業中未佩戴安全防護裝備未實時檢測氣體濃度；排氣作業將供熱管道內氧含量極低的有害氣體直排到井內，導致作業人員窒息。救援人員未採取安全防護措施盲目施救，造成死亡人數擴大。

事故調查組認定，事故的間接原因為，鑫怡公司有限空間作業管理不到位；事故熱網建設工程違規建設、違規使用；應急管理工作存在重大缺陷；企業安全生產管理混亂；對省、市安全生產重大舉措極端漠視，致使企業重大事故隱患長期存在。

定陶區綜合行政執法局履行熱力行業安全生產主管部門管理職責不到位。定陶區住房和城鄉建設局履行市政工程質量和安全的監督管理職責不到位。定陶區行政審批服務局未嚴格履行供熱企業經營行政許可審批職責，違規發放供熱經營許可證。

定陶區規劃服務中心未認真履行建設項目規劃管理職責。定陶區委、區政府部署開展有限空間作業安全專項整治行動不力，當地有關部門曾在2022年、2023年兩次對鑫怡公司進行檢查，均未發現該公司有限空間管理方面存在的導致事故發生的重大事故隱患。

事故調查組建議，張以順等4人對事故發生負有直接責任，鑒於已在事故中死亡，免予追究刑事責任；鑫怡公司運營部副部長劉永生、鑫怡公司法定代表人王子怡等4人涉嫌重大勞動安全事故罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任；對菏澤市定陶區綜合行政執法局公用事業科科長王琳琳等22人給予黨紀政務處分和組織處理；責成菏澤市定陶區委、區政府，菏澤市城市管理局、菏澤市住房和城鄉建設局分別向菏澤市委、市政府作出深刻書面檢查。

事故調查組還認為，2021年菏澤市發生了菏澤華西物業服務公司「7·31」較大中毒窒息事故，2022年發生了單縣湖西生態工程(山東)有限公司「7·7」較大中毒窒息事故，兩宗事故均造成了3人死亡，教訓十分慘痛。但發生在定陶區的這宗事故還是涉及違規作業，同樣存在盲目施救，而且造成了4人死亡。

這反映出菏澤市、定陶區並沒有真正汲取同類事故教訓，在安全生產這種底線問題上，沒有舉一反三做好事故警示教育和安全防範工作，對轄區內有關行業領域的安全風險、事故風險分析研判仍不到位，相關工作部署還存在短板漏洞，導致同類問題屢查屢犯、同類事故重蹈覆轍。

山東省政府認定，事故調查工作客觀、公正、實事求是，同意事故調查組對事故的原因分析和責任認定。同意事故調查組對有關責任人員的處理建議。